Einfach keine Fehler machen

Vieles wurde in den vergangenen Jahren über Fehlerkultur gesagt. Da gab es beispielsweise den Lobgesang auf eine „gute Fehlerkultur“ mit dem erbitterten Streit, was das überhaupt bedeutet. Oder die Diskussion über gute und schlechte Fehler und die Unterscheidung zwischen vermeidbaren Fehlern und unvermeidbaren Irrtümern.

Leider muteten viele dieser Diskussionen recht akademisch an. Denn am Ende war doch jedem klar, dass Fehler zu vermeiden für alle Beteiligten das Beste wäre. Schließlich sind eben die Firmen am erfolgreichsten, die die besten Ergebnisse erzielen und deren Kunden am zufriedensten sind – Fehler stehen da nur im Wege.

Dennoch ist natürlich etwas dran, dass Fehler trotzdem passieren und dass es gut wäre, dann wenigstens das Beste aus der Situation zu machen. Irgendwann wird mal jemand den falschen Handgriff machen, sich irren oder aber wider besseres Wissens und in bester Absicht das Falsche tun. Da können wir uns auf den Kopf stellen, im Kreis hüpfen oder auf den Boden trommeln: Das wird daran nichts ändern.

Ausgeliefert sind wir aber nicht, denn wir haben eine Reihe von Möglichkeiten, besser mit Fehlern umzugehen. Sehen wir uns diese Möglichen mal im Einzelnen an:

Die Fallhöhe senken

Eine wichtige Erkenntnis beim Umgang mit Fehlern ist, dass es eigentlich viel mehr die Auswirkungen als die Fehler selbst sind, die uns Kopfzerbrechen bereiten. Ob der Fehler beispielsweise dazu führt, dass der Kunde uns den Rücken zukehrt, wir Umsatz oder Reputation einbüßen oder im schlimmsten Fall vielleicht sogar Menschen Schaden nehmen. Wenn wir also schon nicht immer vermeiden können, dass Fehler passieren, dann könnten und sollten wir wenigstens den Impact reduzieren.

Ein gutes Beispiel dafür ist die Sicherung im Stromkreis, die einen einfachen Zweck erfüllt. Wenn wir den Stromkreislauf überlasten, verhindert die Sicherung, dass unser Haus abfackelt. Der FI-Schutzschalter wiederum sorgt dafür, dass die Badewanne nicht zur Todesfalle wird, wenn wir versehentlich Föhn oder Radio hineinfallen lassen. Und in unseren Kraftfahrzeugen haben wir Assistenzsysteme, die eingreifen, wenn wir unsere Chance zu bremsen verpasst haben.

Diese Mechanismen haben die Gemeinsamkeit, dass sie eine gewisse Unvermeidbarkeit von Fehlern, eine unabdingbare Fehlermarge, anerkennen und dafür sorgen, dass ein einzelner Fehler nicht zur Katastrophe wird.

Das zugrunde liegende Prinzip ist einfach, aber effektiv: Statt darauf zu hoffen, dass die „Fehlergötter“ uns wohl gesonnen sind oder der arbeitende Mensch alles richtig macht, versucht man Fallstricke zu reduzieren oder auszuschalten. Dabei kann es darum gehen, das Schlimmstmögliche zu verhindern oder aber Tätigkeiten insgesamt sicherer zu machen.

In der Prävention ist das eines der schärfsten Schwerter, die wir zur Verfügung haben. Denn über Katastrophenvermeidung hinaus gehend finden sich oft reichlich Möglichkeiten, wie man eine Tätigkeit sicherer machen kann: von Checklisten und Peer-Reviews über Signalleuchten und Werkzeugunterstützung bis hin zu Automatisierungen, die den Menschen von besonders fehleranfälligen Teilprozessen entlasten.

Generell hilft, was den Menschen von Tätigkeiten entlastet, die gleichzeitig repetitiv sind und eine hohe Aufmerksamkeit erfordern, oder deren Gelingen stark von einem fehlerfreien Abruf von Gedächtnisinhalten abhängt.

Nun ist es aber so, dass es nicht immer um Standardprozesse geht. Manchmal muss man mal etwas Neues wagen, um als Unternehmen langfristig erfolgreich zu sein. Dazu gehört beispielsweise ein neues Produkt zu entwickeln, ohne im Vorfeld zu wissen, ob es erfolgreich sein wird. Da kommen die eingangs erwähnten Irrtümer ins Spiel. Es könnte ja sein, dass ich mich bei meiner Einschätzung, ob ein angedachtes Produkt am Markt erfolgreich sein kann, geirrt habe. Diese Form des Scheiterns ist leichter, denn immerhin konnte man es ja nicht besser wissen. Letztlich ist das jedoch nicht weniger ärgerlich oder erfolgsgefährdend als ein Fehler wider besseres Wissens.

Das Gute ist, dass der Ansatz, die Fallhöhe zu reduzieren, auch hier hilfreich ist. Wenn ich mich beispielsweise entschließe ein Produkt iterativ zu entwickeln, also den Funktionsumfang gering zu halten und regelmäßig, in kurzen Abständen Feedback von relevanten Zielgruppen einzuholen, dann tue ich genau das. Es verringert die Wahrscheinlichkeit, dass eine Fehleinschätzung den größtmöglichen Impact auf mein Unternehmen hat.

Besser jedenfalls, als nach einem Jahr die Schotten des Unternehmens dichtzumachen, weil man zwar konsequent einen Plan verfolgt hat, aber dann feststellt, dass das Resultat keiner haben will.

Abweichungen möglichst früh und zuverlässig erkennen

Eine weitere Möglichkeit, die Fallhöhe zu verringern, ist es, Fehler und Abweichungen möglichst früh und zuverlässig zu erkennen. Denn je früher Abweichungen vom Erwarteten erkannt werden, desto früher können wir darauf reagieren und das Schlimmste verhindern. Meistens verringert das auch den Aufwand für die Problemlösung.

In der Softwareentwicklung haben wir beispielsweise Mechanismen, die uns auf (manche) Fehler noch während der Entwicklung hinweisen können. So können wir diese beseitigen, bevor ein weiterer Kollege seine Zeit mit dem fehlerhaften Code verbringt. Oder werfen wir nochmal einen Blick ins Auto: wenn wir müde sind, und besser einen Zwischenstopp an der Raststätte einlegen sollten, kann uns die Müdigkeitserkennung einen guten Dienst erweisen.

Das Beispiel mit der Müdigkeitserkennung zeigt aber auch Limitationen von technischen Mitteln, denn die Erkennungsquote der Müdigkeitserkennung ist eher niedrig. Letztlich braucht es für die frühzeitige Erkennung von Fehlern auch den Menschen mit seiner Intuition, mit Ideenreichtum und der Fähigkeit zur Musterkennung, die anders als die technischen Hilfsmittel nicht von Messwerten und vorheriger Programmierung abhängig ist.

Um diese Fähigkeit optimal zu nutzen, braucht es vor allem die geeigneten Bedingungen.

Die zuvor genannten technischen Hilfsmittel sind ein Anfang, aber – und damit schlagen wir den Bogen zur Fehlerkultur – es geht auch darum, wie im Unternehmen mit „schlechten Nachrichten“ umgegangen wird. Einfach gesagt geht um das Klima im Unternehmen: Muss der Überbringer einer schlechten Nachricht „Konsequenzen“ fürchten oder existiert ein Umfeld, in dem schlechte Nachrichten genutzt werden?

Das ist wichtig, weil die Forschung im Bereich Arbeitssicherheit zeigt, dass Menschen recht gut darin sind, Fehlerquellen und Maßnahmen dagegen zu identifizieren. Gleichzeitig gibt es aber auch Anreize für das Individuum, seine Bedenken, Ideen oder Verbesserungsvorschläge für sich zu behalten.

Wie Amy Edmondson im Buch „The Fearless Organization“¹ schreibt, kann es passieren, dass wir in Situationen ruhig bleiben, wo wir uns besser äußern sollten. Das hängt mit unserem Wunsch zusammen, ein gewisses Fremdbild von uns aufrechtzuerhalten. Wir wollen tendenziell eben eher klug, hilfreich und kompetent wahrgenommen werden als störend, inkompetent oder ignorant. Die Möglichkeit, von anderen eher auf die eine oder andere Weise bewertet zu werden, wird als zwischenmenschliches Risiko (interpersonal risk) bezeichnet. Durch eine (oft unbewusste) Abwägung von Nutzen und Risiko, versuchen wir dieses Risiko zu verringern. Damit Menschen Bedenken, Ideen oder Verbesserungsvorschläge teilen, wäre es aber vorteilhaft, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt.

Menschen benötigen dafür einerseits die Sicherheit, dass es gewünscht ist, auf Abweichungen oder mögliche Probleme hinzuweisen oder Ideen einzubringen. Andererseits benötigen sie die Gewissheit, dass es auch etwas bringt. Wenn jemand dabei Gefahr läuft ignoriert, herabgesetzt oder in der Zukunft schlechter behandelt zu werden, ist das schlecht. Noch schlechter ist es, wenn noch dazu die Tendenz besteht, dieses Feedback nicht mal zu nutzen.

Erkenntnisse aus Fehlern gewinnen und Handlungen ableiten

Doch letztlich kommt es trotz all dieser Bemühungen manchmal vor, dass der Karren an die Wand gefahren wird. Dann geht es darum, das Beste aus dieser Situation zu machen.

In erster Linie bedeutet das natürlich, das unmittelbare Problem abzustellen und den Schaden zu minimieren. Sobald die Gefahr abgestellt und der Schaden begrenzt wurde, geht es aber darum, für die Zukunft zu lernen. Im besten Fall auf eine Weise, die hilft, Probleme in der Zukunft zu vermeiden, die Fallhöhe weiter zu senken und Fehler noch besser oder noch früher zu erkennen. In der IT gibt es hierfür beispielsweise den Post Mortem Prozess.² Dabei wird alles zusammengetragen, was zum ungewünschten Ereignis geführt hat, und Maßnahmen zur Verbesserung abgeleitet.

Auch hier spielt es wieder eine Rolle, wie mit schlechten Nachrichten umgegangen wird. Kann ein Mensch sich hier voll einbringen und offen sein, auch wenn er oder sie vielleicht einen Fehler gemacht hat? Kann er sich sicher fühlen, eine von der Meinung der Anderen abweichende Idee zum Hergang zu teilen? Wird der Analyse und dem Ergebnis der Bemühungen auch ein angemessener Wert beigemessen, der sich im besten Fall in Taten äußert?

Schlussgedanken

Natürlich sollte es in unserem Interesse sein, Fehler zu vermeiden. „Einfach keine Fehler machen“ ist dafür aber keine wirkungsvolle Strategie.

Wir können und sollten viel mehr dafür sorgen, dass ein kleiner Fehler nicht zu einem großen Debakel wird. Egal, ob sich da nun geirrt oder wider besseres Wissens gehandelt wurde. Dazu suchen wir nach Maßnahmen, die die Arbeit sicherer machen und Wege, Fehler möglichst frühzeitig zu erkennen. Und wenn die Katze doch in den Brunnen gefallen ist, versuchen wir das Bestmögliche daraus zu machen und Verbesserungen für die Zukunft abzuleiten.

Denn wenn die Arbeit einem Minenfeld gleicht, braucht man sich nicht wundern, wenn es bei jedem zweiten Schritt knallt.

Hinweise:

[1] Amy Edmondson: The Fearless Organziation
[2] Post Mortem Prozess

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